Los riesgos – Conócelos – Evítalos

Actualizado: 11/05/2020

(El artículo hace referencia a los riesgos en la COVID-19. Es traducción del artículo original, por el Prof Dr. Erin Bromage, que apareció en https://www.erinbromage.com/post/the-risks-know-them-avoid-them)

Parece que muchas personas respiran ya un poco aliviadas, y no sé muy bien por qué. Una curva epidémica tiene una pendiente ascendente relativamente predecible y una vez que se alcanza el pico, la pendiente posterior también se puede predecir. Tenemos datos sólidos de los brotes en China e Italia, que muestran que la parte trasera de la curva de mortalidad disminuye lentamente, con muertes que persisten durante meses. Suponiendo que acabamos de llegar a la cima de las muertes a 70k, es posible que perdamos otras 70.000 personas en las próximas 6 semanas a medida que bajamos de ese pico. Eso es lo que sucederá con un bloqueo.

A medida que los estados vuelven a abrir, y le damos al virus más combustible, la suerte está echada. Entiendo las razones para reabrir la economía, pero he dicho antes, si no resolvemos la biología, la economía no se recuperará.

Hay muy pocos estados que hayan demostrado una disminución sostenida en el número de nuevas infecciones. De hecho, la mayoría sigue aumentando y reabriendo. Como un ejemplo simple de la tendencia de los Estados Unidos, cuando extraemos los datos de Nueva York y miramos solo el resto de los Estados Unidos, los números de casos diarios aumentan. En pocas palabras: la única razón por la cual el número total de casos nuevos en Estados Unidos parece plano en este momento es porque la epidemia de la ciudad de Nueva York era tan grande y ahora está contenida.

(Nota del trad: gráfico: a la izquierda, casos de NY, a la derecha, total USA sin NY)

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Entonces, en la mayor parte del país, vamos a añadir combustible al fuego viral con la reapertura. Va a suceder tanto si nos gusta como si no, así que mi objetivo aquí es tratar de guiarlos lejos de situaciones de alto riesgo.

¿Dónde se enferman las personas?

Sabemos que la mayoría de las personas se infectan en su propio hogar. Un miembro del hogar contrae el virus en la comunidad y lo trae a la casa, donde el contacto sostenido entre los miembros del hogar conduce a la infección.

¿Pero dónde están contrayendo las personas la infección en la comunidad? Regularmente escucho a las personas preocuparse por las tiendas de comestibles, los paseos en bicicleta, los corredores desconsiderados que no usan máscaras … ¿son estos lugares de preocupación? Bueno, en realidad, no. Déjenme que lo explique.

Para infectarse, debe exponerse a una dosis infecciosa del virus; basado en estudios de dosis infecciosas con MERS y SARS, algunos estiman que tan solo 1.000 partículas virales de SARS-CoV2  son necesarias para que una infección se arraigue. Tenga en cuenta que esto aún debe determinarse experimentalmente, pero podemos usar ese número para demostrar cómo puede ocurrir la infección. La infección puede ocurrir, a través de 1.000 partículas virales que recibe en una respiración o de un masaje en los ojos, o 100 partículas virales inhaladas con cada respiración durante 10 respiraciones, o 10 partículas virales con 100 respiraciones. Cada una de estas situaciones puede provocar una infección.

¿Cuánto virus se libera al medio ambiente?

Un aseo : Los aseos tienen muchas superficies de alto contacto, manillas, grifos, puertas. Por lo tanto, el riesgo de transferencia de fómite en este entorno puede ser alto. Todavía no sabemos si una persona libera material infeccioso en las heces o simplemente virus fragmentados, pero sí sabemos que la descarga del inodoro pulveriza muchas gotas. Trate los baños públicos con precaución adicional (superficie y aire), hasta que sepamos más sobre el riesgo.

Una tos : una sola tos libera alrededor de 3.000 gotas ,y las gotas viajan a 80 km por hora. La mayoría de las gotas son grandes y caen rápidamente (por gravedad), pero muchas permanecen en el aire y pueden atravesar una habitación en unos pocos segundos.

Un estornudo : un solo estornudo libera alrededor de 30.000 gotas, con gotas que viajan hasta 325 km por hora. La mayoría de las gotas son pequeñas y recorren grandes distancias (fácilmente a través de una habitación).

Si una persona está infectada, las gotas en una sola tos o estornudo pueden contener hasta 200.000.000 (doscientos millones) de partículas de virus que se pueden dispersar en el ambiente que las rodea.

Una respiración : Una sola respiración libera de 50 a 5.000 gotas. La mayoría de estas gotas son de baja velocidad y caen al suelo rápidamente. Incluso se liberan menos gotas por la respiración nasal. Es importante destacar que, debido a la falta de fuerza de exhalación con la respiración, las partículas virales de las áreas respiratorias inferiores no se expulsan.

A diferencia de los estornudos y la tos que liberan grandes cantidades de material viral, las gotas respiratorias liberadas por la respiración solo contienen bajos niveles de virus. Todavía no tenemos un número para SARS-CoV2, pero podemos usar la gripe como guía. Sabemos que una persona infectada con gripe libera aproximadamente 3 – 20 copias de ARN del virus por minuto de respiración.

Recuerde las fórmulas: infección exitosa = exposición al virus x tiempo

Si una persona tose o estornuda, esos 200.000.000 de partículas virales van a todas partes. Algunos virus flotan en el aire, algunos caen en las superficies, la mayoría cae al suelo. Entonces, si está cara a cara con una persona, tiene una conversación y esa persona estornuda o tose directamente hacia usted, es bastante fácil ver cómo es posible inhalar 1.000 partículas de virus e infectarse.

Pero incluso si esa tos o estornudo no se dirigió hacia usted, algunas gotas infectadas, la más pequeña de las pequeñas, pueden permanecer en el aire durante unos minutos, llenando cada rincón de una habitación de tamaño modesto con partículas virales infecciosas. Todo lo que tiene que hacer es entrar en esa habitación unos minutos después de toser o estornudar, hacer algunas respiraciones y posiblemente haya recibido suficiente virus para establecer una infección.

Pero con la respiración general, 20 copias por minuto en el medio ambiente, incluso si cada virus terminara en sus pulmones, necesitaría 1000 copias divididas por 20 copias por minuto = 50 minutos.

Hablar aumenta la liberación de gotas respiratorias aproximadamente 10 veces; unas 200 copias de virus por minuto. Nuevamente, suponiendo que cada virus se inhale, tomaría aproximadamente 5 minutos de hablar cara a cara para recibir la dosis requerida.

La exposición a las fórmulas de virus x tiempo es la base del rastreo de contactos. Cualquier persona con la que pase más de 10 minutos en una situación cara a cara está potencialmente infectada. Cualquier persona que comparta un espacio con usted (por ejemplo, una oficina) durante un período prolongado está potencialmente infectado. Por eso también es fundamental que las personas sintomáticas se queden en casa. Sus estornudos y su tos expulsan tanto virus que puede infectar a toda una sala de personas.

¿Cuál es el papel de las personas asintomáticas en la propagación del virus?

Las personas sintomáticas no son la única forma en que se elimina el virus. Sabemos que al menos el 44% de todas las infecciones, y la mayoría de las transmisiones adquiridas en la comunidad, ocurren de personas sin ningún tipo de síntomas de infección (personas asintomáticas o presintomáticas). Puede transmitir el virus al medio ambiente hasta 5 días antes de que comiencen los síntomas.

Las personas infecciosas vienen de todas las edades, y todas eliminan diferentes cantidades de virus. La siguiente figura muestra que, independientemente de su edad (eje x), puede tener un poco de virus o mucho virus (eje y). (ref)

(Nota del trad: En el gráfico a continuación, cada punto representa un individuo, en el eje X se representan las clases de edad y en el eje Y la carga vírica en forma logarítmica. El gráfico muestra que la carga vírica es muy homogénea independientemente de la clase de edad; no hay, por ejemplo, “muchos virus” en las personas mayores y “pocos virus” en los jóvenes)

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La cantidad de virus liberada por una persona infectada cambia durante el curso de la infección y también es diferente de persona a persona. La carga viral generalmente se acumula hasta el punto en que la persona se vuelve sintomática. Es entonces, justo antes de que aparezcan los síntomas, cuando está liberando la mayor cantidad de virus al medio ambiente. Curiosamente, los datos muestran que solo el 20% de las personas infectadas son responsables del 99% de la carga viral que podría liberarse al medio ambiente (ref)

Así que ahora vamos al quid de la cuestión. ¿Dónde están los peligros personales de la reapertura?

Cuando uno piensa en clusters (grupos) de brotes, ¿cuáles son los más grandes que te vienen a la mente? La mayoría de la gente iría a los cruceros. Pero estaríamos equivocados. Los brotes en barcos ni siquiera llegan a los 50 brotes más importantes hasta la fecha.

Ignorando los brotes terribles en los hogares de ancianos, encontramos que los brotes más grandes se encuentran en las cárceles, ceremonias religiosas y lugares de trabajo, como instalaciones de envasado de carne y centros de atención telefónica. Cualquier entorno cerrado, con poca circulación de aire y alta densidad de personas, causa problemas.

Algunos de los mayores eventos de superdifusión son:

  • Envasado de carne: en las plantas procesadoras de carne, los trabajadores, distribuídos de forma muy densa,  deben comunicarse entre sí en medio del ruido ensordecedor de la maquinaria industrial y un ambiente de cámara fría que favorece la conservación del virus. En este momento hay brotes en 115 instalaciones en 23 estados, más de 5.000 trabajadores infectados, con 20 muertos. (ref)

  • Bodas, funerales, cumpleaños: 10% de los eventos de difusión temprana

  • Redes de negocios: redes de negocios cara a cara como la Conferencia Biogen en Boston en marzo.

Cuando volvamos al trabajo o vayamos a un restaurante, veamos qué puede suceder en esos entornos.

Restaurantes: Un análisis epidemiologico realmente excelente demostró claramente el efecto de un único portador asintomático en un restaurante (ver más abajo). La persona infectada (A1) se sentó en una mesa y cenó con 9 amigos. La duración de la cena fue alrededor de 1 a 1.5 horas. Durante esta comida, el portador asintomático liberó bajos niveles de virus en el aire por su respiración. El flujo de aire (de las diferentes ventilaciones de flujo de aire del restaurante) era de derecha a izquierda. Aproximadamente el 50% de las personas en la mesa de la persona infectada se enfermaron durante los siguientes 7 días. El 75% de las personas en la mesa adyacente en la dirección del viento se infectaron. E incluso 2 de las 7 personas en la mesa contra el viento estaban infectadas (se cree que esto sucedió por el flujo de aire turbulento). Nadie en las mesas E o F se infectó, estaban fuera del flujo de aire principal desde el aire acondicionado a la derecha hasta el extractor a la izquierda de la habitación. (Ref)

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Lugares de trabajo: Otro gran ejemplo es el brote en un centro de llamadas (ver más abajo). Un solo empleado infectado vino a trabajar en el piso 11 de un edificio. Ese piso tenía 216 empleados. Durante el período de una semana, 94 de esas personas se infectan (43.5%: las sillas azules). 92 de esas 94 personas se enfermaron (solo 2 permanecieron asintomáticas). Observe cómo principalmente un lado de la oficina está infectado, mientras que hay muy pocas personas infectadas en el otro lado. Si bien se desconoce el número exacto de personas infectadas por gotitas respiratorias / exposición respiratoria versus transmisión de fómites (manillas de puertas, fuentes de agua refrigerada compartidas, botones de ascensores, etc.), el ejemplo sirve para resaltar que estar en un espacio cerrado, compartir el mismo aire durante un período prolongado aumenta sus posibilidades de exposición e infección. Otras 3 personas en otros pisos del edificio estaban infectadas, pero los autores no pudieron rastrear la infección hasta el grupo primario en el piso 11. Curiosamente, a pesar de que hubo una interacción considerable entre los trabajadores en diferentes pisos del edificio en los ascensores y el vestíbulo, el brote se limitó principalmente a un solo piso (ref). Esto resalta la importancia de la exposición y el tiempo en la propagación del SARS-CoV2.

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Coro: El coro de la iglesia en el estado de Washington. Aunque las personas conocían el virus y tomaron medidas para minimizar la transferencia; p.ej. evitaron los saludos,  abrazos y apretones de manos habituales, la gente también trajo sus propias partituras musicales para evitar compartirlas, y se distanciaron socialmente durante el ensayo. Un único portador asintomático infectó a la mayoría de las personas que asistieron. El coro cantó durante 2 horas y media, dentro de una iglesia cerrada que era aproximadamente del tamaño de una cancha de voleibol.

Cantar, en un grado mayor que hablar, aerosoliza las gotas respiratorias extraordinariamente bien. La respiración profunda mientras cantaba facilitaba que esas gotitas respiratorias penetraran profundamente en los pulmones. Dos horas y media de exposición aseguraron que las personas estuvieran expuestas a suficiente virus durante un período de tiempo lo suficientemente largo como para que se produzca la infección. Durante un período de 4 días, 45 de los 60 miembros del coro desarrollaron síntomas, 2 murieron. El más joven infectado tenía 31 años, pero tenían un promedio de 67 años. (enlace corregido)

Deportes de interior : Si bien esto puede ser exclusivamente canadiense, se produjo un evento de superdifusión durante un evento de curling en Canadá. Un evento de curling con 72 asistentes se convirtió en otro punto de acceso para la transmisión. El curling pone a los concursantes y compañeros de equipo en contacto cercano en un ambiente interior fresco, con respiración intensa durante un período prolongado. Este torneo resultó en 24 de las 72 personas infectadas. (ref)

Fiestas de cumpleaños / funerales : para ver cuán simples pueden ser las cadenas de infección, esta es una historia real de Chicago. El nombre es falso. Bob estaba infectado pero no lo sabía. Bob compartió una comida para llevar, servida de platos comunes, con 2 miembros de la familia. La cena duró 3 horas. Al día siguiente, Bob asistió a un funeral, abrazando a familiares y otros asistentes para expresar sus condolencias. En 4 días, ambos miembros de la familia que compartieron la comida están enfermos. Un tercer miembro de la familia, que abrazó a Bob en el funeral, se enfermó. Pero Bob no había terminado. Bob asistió a una fiesta de cumpleaños con otras 9 personas. Se abrazaron y compartieron comida en la fiesta de 3 horas. Siete de esas personas se enfermaron. En los días siguientes, Bob se enfermó, fue hospitalizado, ventilado y murió.

Pero el legado de Bob perduró. Tres de las personas infectadas por Bob en el cumpleaños fueron a la iglesia, donde cantaron, pasaron el plato del diezmo, etc. Los miembros de esa iglesia se enfermaron. En total, Bob fue directamente responsable de infectar a 16 personas entre las edades de 5 y 86 años. Tres de esos 16 murieron.

Se cree que la propagación del virus dentro del hogar y de vuelta a la comunidad a través de funerales, cumpleaños y reuniones de la iglesia es responsable de la transmisión más amplia de COVID-19 en Chicago. (ref)

Buena lección, ¿verdad?

Homogeneidad de los brotes

La razón para resaltar estos brotes diferentes es mostrarle la homogeneidad de brotes de COVID-19. Todos estos eventos de infección fueron en interiores, con personas muy separadas, con muchas conversaciones, cantos o gritos. Las principales fuentes de infección son el hogar, el lugar de trabajo, el transporte público, las reuniones sociales y los restaurantes. Esto representa el 90% de todos los eventos de transmisión. En contraste, los brotes propagados por salir de compras parecen ser responsables solo de un pequeño porcentaje de infecciones rastreadas. (Ref)

Es importante destacar que, de los países que realizan el seguimiento de contactos correctamente, solo se ha informado un brote desde un entorno exterior (menos del 0.3% de las infecciones rastreadas). (ref)

Así que volvamos al pensamiento original de mi publicación.

Los espacios interiores, con intercambio de aire limitado o aire reciclado y mucha gente, son preocupantes desde el punto de vista de la transmisión. Sabemos que 60 personas en una sala del tamaño de una cancha de voleibol (coro) resultan en infecciones masivas. Misma situación con el restaurante y el call center. Las pautas de distanciamiento social no se mantienen en espacios interiores donde pasas mucho tiempo, ya que las personas en el lado opuesto de la habitación se infectaron.

El principio es la exposición viral durante un período prolongado de tiempo. En todos estos casos, las personas estuvieron expuestas al virus en el aire durante un período prolongado (horas). Incluso si estuvieron a 1,5 metros de distancia (coro o centro de atención telefónica), con una dosis baja del virus en el aire que los alcanzaba, durante un período prolongado, fue suficiente para causar infección y, en algunos casos, la muerte.

Las reglas de distanciamiento social sirven realmente para protegernos con exposiciones breves o exposiciones al aire libre. En estas situaciones, no hay tiempo suficiente para alcanzar la carga viral infecciosa cuando estás parado a 2 metros de distancia o cuando el viento y el espacio abierto al aire libre para la dilución viral reduce la carga viral. Los efectos de la luz solar, el calor y la humedad en la supervivencia viral sirven para minimizar el riesgo de todos cuando estamos fuera.

Al evaluar el riesgo de infección (a través de la respiración) en el supermercado o centro comercial, debe tener en cuenta el volumen del espacio aéreo (muy grande), el número de personas (restringido), cuánto tiempo pasan las personas en la tienda (trabajadores – todo el día; clientes – una hora). En conjunto, para una persona que compra: la baja densidad, el alto volumen de aire de la tienda, junto con el tiempo restringido que pasa en la tienda, significa que la oportunidad de recibir una dosis infecciosa es baja. Pero, para el trabajador de la tienda, el largo tiempo que pasa en la tienda implica una mayor oportunidad de recibir la dosis infecciosa y, por lo tanto, el trabajo se vuelve más de riesgo.

Básicamente, a medida que se relajan los cierres de trabajo y comenzamos a aventurarnos más, posiblemente incluso a reanudar las actividades en la oficina, debe usted observar su entorno y evaluar. Cuántas personas hay aquí, cuánto flujo de aire hay a mi alrededor y cuánto tiempo estaré en este entorno. Si está en una oficina de planta abierta, realmente necesita evaluar críticamente el riesgo (volumen, personas y flujo de aire). Si está en un trabajo que requiere hablar cara a cara o, lo que es peor, gritar, debe evaluar el riesgo.

Si está sentado en un espacio bien ventilado, con pocas personas, el riesgo es bajo.

Si estoy afuera y paso junto a alguien, recuerde que se necesita “dosis y tiempo” para la infección. Tendría que estar en su flujo de aire durante más de 5 minutos para tener una posibilidad de infección. Si bien los corredores pueden estar liberando más virus debido a la respiración profunda, recuerde que el tiempo de exposición también es menor debido a su velocidad.

Si bien me he centrado en la exposición respiratoria aquí, no olvide las superficies. Esas gotitas respiratorias infectadas aterrizan en algún lugar. ¡Lávate las manos con frecuencia y deja de tocarte la cara!

A medida que se nos permite movernos más libremente por nuestras comunidades y estar en contacto con más personas en más lugares con mayor regularidad, los riesgos para nosotros y nuestra familia son significativos. Incluso si está dispuesto a reabrir y reanudar los negocios como de costumbre, haga bien su parte y use una mascarilla para reducir lo que libera al medio ambiente. Ayudará a todos, incluido su propio negocio.

Este artículo se inspiró en una pieza escrita por Jonathan Kay en Quillete

COVID-19 Superspreader Events en 28 países: patrones críticos y lecciones

Sobre el Autor

Erin S. Bromage, Ph.D., es profesor asociado de biología en University of Massachusetts Dartmouth. El Dr. Bromage se graduó de la Facultad de Ciencias Veterinarias y Biomédicas de la Universidad James Cook, Australia, donde su investigación se centró en la epidemiología e inmunidad de las enfermedades infecciosas en animales. Su formación posdoctoral fue en el Colegio de William y Mary, Instituto de Ciencias Marinas de Virginia en el Laboratorio de Inmunología Comparada del difunto Dr. Stephen Kaattari.

La investigación del Dr. Bromage se centra en la evolución del sistema inmunitario, los mecanismos inmunológicos responsables de la protección contra las enfermedades infecciosas y el diseño y uso de vacunas para controlar las enfermedades infecciosas en los animales. También se enfoca en diseñar herramientas de diagnóstico para detectar amenazas biológicas y químicas en el medio ambiente en tiempo real.

El Dr. Bromage se unió a la Facultad de Dartmouth de la Universidad de Massachusetts en 2007, donde enseña cursos de inmunología y enfermedades infecciosas, incluido un curso este semestre sobre La Ecología de las Enfermedades Infecciosas que se centró en el brote emergente de SARS-CoV2 en China.

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